실 습 신 청 서

1. 인적사항 및 실습시간

성 명				생년월일							(사진) jpg파일
연 락 처				E-mail
주 소
소 속		대학교(원)			전공			학년		학기
실습지도교수
실습시간	□ 120시간 □ 160시간

2. 이수전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지실천기술론
지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지개론			사회복지자료분석론			프로그램개발과평가
가족복지론			아동복지론			청소년복지론
노인복지론			여성복지론			장애인복지론
정신건강론			정신보건사회복지론			의료사회복지론
학교사회복지론			산업복지론			자원봉사론
사회문제론			사회복지발달사			사회보장론
교정복지론			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
사회복지윤리와철학			※그외 수강과목은 추가기재

3. 경력

구 분 (실습, 자원봉사, 직장체험 등)	기관	기 간	내 용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5.  본 기관을 실습기관으로 선택한 이유

6. 자신의 강점과 약점

7. 실습의 목표 (습득하고 싶은 기술, 원하는 경험 등을 구체적으로 기입)

8. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

실습지원 시 서류 접수에 대한 개인정보 활용 동의서

울진군가족센터에서 진행되는 사회복지현장실습의 실습생 모집과 관련하여 취득한 개인정보에 대해서는 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우, 개인정보보호법 제15조, 제17조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보 활용에 관한 세부내용을 안내해 드리오니 충분히 검토하신 후 작성하여 주시기 바랍니다.

1. 본인은 복지관에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.(거부시에는 관련 정보의 부재로 인해 실습 신청이 불가능 할수 있습니다.)

2. 본인은 귀 복지관에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 귀 복지관 실습지원 시 1차 서류 면접에서 면접관에게 정보 제공

나. 실습 최종 합격 시 아래사항에 대한 정보 제공

: 실습 확인서에 개인정보 제공

: 실습 담당자에게 개인정보 제공

3. 본인은 아래의 개인정보 제공 내용에 동의합니다.

가. 이용자가 제공하는 정보 내용

: 성명, 생년월일, 학교명, 학력사항, 핸드폰, 이메일, 전화번호, 주소 등

나. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효함

: 1차 서류 전형 불합격인 경우, 서류 전형 후에 즉시 신청서류는 분쇄됩니다.

: 2차 전형 서류에 대해서는 향후 3년간 보관됩니다.

2026년     월     일

동의자 : ___________________ 서명 또는 인